FOLIO:

Fecha de Inscripción:

Sede:     Barrio:

Nombre de la niña o niño:

Sexo: Hombre:      Mujer:  

Edad:     Fecha de nacimiento: 

Domicilio:     Colonia:     C.P

Nombre de la madre:

Número teléfonico casa y trabajo:       Celular: 

Nombre del padre:

Número teléfonico casa y trabajo:       Celular: 

Padecimientos actuales:

Tratamientos actuales:

Alergias:

Tipo de sangre:

En caso de emergencia llamar a:

Némero teléfonico casa:       Celular: 

Dirección:

Personas autorizadas para recoger al niño(a):

1:     Teléfono: 

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